自动裁决是快速支付或拒绝保险和公共利益索赔的过程,无需手动对每项索赔作出决定。公司通常依靠软件来检查索赔的准确性,并对这些索赔进行裁决,以提高索赔处理的效率并降低成本。自动裁决程序并非不受欺诈的影响,员工和其他人根据提交的索赔篡改软件偷钱。自动裁决率是对自动处理的索赔与提交的索赔总数的比较。保险公司利用这一比率来改善索赔业务。
用于自动裁决的软件执行保险员工可以手动执行的大部分功能,但成本较低。其中一些职能包括检查所提供的医疗或其他服务是否得到保险公司的授权,审查索赔以确保其符合资格要求,以及检查共同付款和可扣除付款的索赔。还有一些服务是基于网络的,向保险公司提供订阅,以使用托管在保险公司所在地以外的其他地方的软件。
索赔可以以电子方式输入自动裁决软件,这通常是保险公司处理索赔的最有效方法。保险公司使用的另一种选择是雇佣员工手动输入保险索赔或福利索赔。然后通过计算机软件处理索赔。它不像电子方法那样自动化,但通常比不使用软件手动处理索赔要快。一些保险公司向客户提供实时自动裁决,例如医生申请报销。这些公司通常需要实时审计,以防止严重的错误和发现欺诈。
在自动裁决过程中有防止欺诈的方法,一些软件应用程序是专门为打击欺诈而设计的。例如,一些程序定期审计处理的索赔的百分比,以确保索赔得到正确解释。如果软件能够检测到欺诈行为,则欺诈性索赔通常在判决前被标记。保险公司或软件公司的员工可以审查被标记为欺诈的索赔,并手动裁决索赔。软件通常设计有适当的制衡机制,以确保索赔表上的信息正确编码,这可能会影响索赔是否被拒绝或支付。
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