健康保險覆蓋範圍的導航是一項巨大的任務。消費者通常沒有發言權，在哪些服務提供，哪些服務涵蓋，以及多少他們最終將負責支付。醫生要求服務，病人聽從醫囑，保險只付一部分或根本不付，病人拿著包和賬單，這種情況並不少見。

其他常見的情況：病人打電話給醫生詢問某項檢查或治療的價格，結果被告知價格不詳。或者，一個計劃參與者打電話給他們的健康保險公司，要求支付一項服務的慣常費用，以確定該項服務將涵蓋多少費用，結果卻被告知“視情況而定”。沒有人會在沒有被告知價格的情況下進到當地的電子產品商店購買電視機，但在醫療保健方面，這基本上是患者應該做的事情。

公平地說，傳統上被稱為醫療保健把關人的醫療保險公司已經認識到這一點，近年來，它們試圖提高價格透明度。儘管做出了這些努力，但在醫療保險方面仍存在許多缺陷。學習如何在這些問題上游刃有餘，應該有助於一個受過更多教育的醫療保健消費者。以下是大多數保險公司拒絕的服務，以及如何投保最初可能被拒絕的保險。

關鍵要點

• 健康保險通常涵蓋大多數醫生和醫院就診、處方藥、健康護理和醫療裝置。
• 大多數健康保險將不包括選擇性或整容程式，美容治療，非標簽藥物使用，或全新的技術。
• 如果醫療保險被拒絕，投保人可以根據個人情況和預後申請例外或津貼。

醫療保險：路線圖

醫療保險為消費者提供了最深入的保險福利。醫療保險制度是一個由聯邦**管理的醫療保險制度，主要授予65歲及以上的美國公民。一般來說，所有醫療保險福利設計的基礎是醫療保險制度。許多商業健康保險計劃在授予醫療保險接受者的那些福利之後，建立了基本福利的模型。

重點是健康，而不是疾病；年度體檢不完全包括在醫療保險中，嚴重疾病的治療通常也需要共同支付或共同保險。在為商業健康保險制定了基本計劃設計之後，根據計劃發起人（例如僱主）的要求，還會增加其他福利。

要瞭解醫療保險計劃的基本內容，您可以訪問其網站。醫療保險不是“早期採用者”制度；因此，大多數新技術通常根本沒有被覆蓋，或者沒有像其他經過更多時間測試的技術那樣被有力地覆蓋。一個例子是藥物洗脫支架與裸金屬支架在心臟手術或陶瓷髖關節置換與傳統金屬支架。與那些可能被視為“測試程式”的程式相比，更容易獲得經驗證程式的覆蓋率。同樣，覆蓋的實驗室測試往往落後於最新技術；ThinPrep pap測試就是一個例子。

通常不包括的服務

儘管每個福利計劃都是不同的，這取決於贊助人的需要，也取決於州的規定（每個州都有自己的保險專員），但有些服務通常不在大多數健康保險計劃的範圍內。

整容手術

許多改善某人外表的服務，如整形手術和一些面板科手術，通常不在典型的計劃範圍內。有趣的是，因為消費者選擇了這些程式，所以他們的價格透明度非常高。想要鐳射脫毛的消費者可以致電任意數量的供應商，每個供應商都可以立即報價。

生育治療

這些費用通常不在健康保險的承保範圍內，儘管健康保險公司需要支付診斷不孕症所需的所有檢查費用。然而，這是各州不同的治療領域之一。

標示外處方

處方藥是針對特定疾病（如自身免疫疾病）進行測試和批准的。有時，這些藥物可以開給“標簽”上沒有列出的疾病。在某些情況下，保險公司可能會拒絕支付這些非標簽使用。

產品或服務中的新技術

彌補這些成本通常進展緩慢，特別是如果技術無法證明成本增加帶來的額外好處。醫療公司的任務是證明一種新的藥物、產品或測試為消費者提供了可衡量的利益，這樣的成本將提高死亡率或發病率（基本上，輓救生命或減少不健康）。由於醫療保險不是新技術的早期採用者，其他保險計劃通常也會跟進，等待更多的資料，然後再將其納入保險福利。

你有什麼辦法？

雖然有些服務通常不包括在內，但也有一些“特殊情況”，保險公司在這些情況下會作出例外，並涵蓋這些服務。然而，在許多不包括服務的情況下，消費者可以採取其他一些行動。

獲取新技術的覆蓋範圍

在新技術比舊技術提供額外好處的情況下，消費者會嘗試幾種方法讓保險公司付款。許多保險公司要求醫生“證明”為什麼昂貴的程式或產品更有益。此外，保險公司可能會為一項手術支付特定金額，患者可以支付差額以獲得新技術，換句話說，部分保險是可用的。這個過程的第一步是與保險公司討論保險範圍，確定保險範圍，並與醫生就總費用和您需要支付的費用達成協議。

獲得新藥保險

市場上推出的許多新藥或服務都要經過試驗，以測試其額外的益處或用途。消費者可以嘗試進入其中一個試用期，併在試用期內獲得服務或產品。然而，儘管每個試驗的設計都不同，但許多試驗都有一組接受“安慰劑”的參與者，這是一種虛假的治療，因此你不能保證得到藥物或服務。您的醫生應該能夠幫助您瞭解任何可用的試驗，因為食品和藥物管理局（FDA）要求列出藥物試驗。

購買保險計劃附加條款

健康保險公司為被保險人提供購買附加條款的選擇，附加條款是一項附加的保單功能，用於特定的保險福利。然而，這些車手可能是昂貴的，可能無法購買所有的治療。

上訴駁回

被保險人可以對保險公司的拒絕提出異議。要求各保險公司向被保險人提供上訴所需的程式。此外，如果上訴程式導致另一次拒絕，被保險消費者可以向州保險專員提出上訴，要求對案件進行覆審。這個過程可能有點冗長，但往往是沒有成本的被保險人。

管理式醫療計劃有關於使用 網路內和網路外護理必須遵循，以確保服務覆蓋。

其他保險隱患

一些醫生的辦公室將幫助消費者透過保險迷宮來確定保險範圍。然而，作為消費者，最好直接與保險公司溝通，以確認程式是否涵蓋在內。令人沮喪的是，保險公司有時會拒絕與被保險人交談，而只與醫生的辦公室交談。但堅持總有回報。

消費者還需要註意保險範圍的許多其他缺陷。最常見的有：

• 預先批准：許多保險計劃需要預先批准或事先授權某些醫療服務，如手術或住院。您或您的醫生必須在您接受治療之前聯絡保險公司以獲得授權；如果你沒有，這項服務可能不在你的保險範圍之內。
• 網路內與網路外：許多保險計劃，如健康維護組織（HMO），都是由網路內的醫生和設施設計的。這些網路供應商通常與保險公司簽訂合同，為各種服務支付商定的價格。同樣重要的是，要確保涵蓋了程式的所有元件。例如，檢查不僅外科醫生和醫院在網路中，而且麻醉師也在網路中。並確保測試傳送到網路內或首選實驗室。
• 處方藥成本：處方藥的成本和覆蓋範圍因計劃的處方集而異。處方集，通常可以在健康保險公司的網站上找到，透過它們的等級狀態（價格從1級上升到3級，有時是4級）、替代品或仿製藥版本來詳細說明更便宜的藥物。此外，一些特殊藥物，如註射藥物，可能需要額外的預先批准，然後保險公司才會支付。

底線

理解和遵循健康保險的指導方針是複雜的。許多公司為會員提供了訪問安全網站上大量資訊的途徑。這些資訊可以幫助會員選擇醫生或設施，審查藥物處方，並瞭解其他關鍵資訊。但要瞭解什麼是保險福利，最好的做法是與保險代表進行現場討論。隨著越來越多的醫療費用被推到保險計劃成員身上，越來越多的“購物”決定也應該由成員做出。