健康保险覆盖范围的导航是一项巨大的任务。消费者通常没有发言权，在哪些服务提供，哪些服务涵盖，以及多少他们最终将负责支付。医生要求服务，病人听从医嘱，保险只付一部分或根本不付，病人拿着包和账单，这种情况并不少见。

其他常见的情况：病人打电话给医生询问某项检查或治疗的价格，结果被告知价格不详。或者，一个计划参与者打电话给他们的健康保险公司，要求支付一项服务的惯常费用，以确定该项服务将涵盖多少费用，结果却被告知“视情况而定”。没有人会在没有被告知价格的情况下进到当地的电子产品商店购买电视机，但在医疗保健方面，这基本上是患者应该做的事情。

公平地说，传统上被称为医疗保健把关人的医疗保险公司已经认识到这一点，近年来，它们试图提高价格透明度。尽管做出了这些努力，但在医疗保险方面仍存在许多缺陷。学习如何在这些问题上游刃有余，应该有助于一个受过更多教育的医疗保健消费者。以下是大多数保险公司拒绝的服务，以及如何投保最初可能被拒绝的保险。

关键要点

• 健康保险通常涵盖大多数医生和医院就诊、处方药、健康护理和医疗设备。
• 大多数健康保险将不包括选择性或整容程序，美容治疗，非标签药物使用，或全新的技术。
• 如果医疗保险被拒绝，投保人可以根据个人情况和预后申请例外或津贴。

医疗保险：路线图

医疗保险为消费者提供了最深入的保险福利。医疗保险制度是一个由联邦**管理的医疗保险制度，主要授予65岁及以上的美国公民。一般来说，所有医疗保险福利设计的基础是医疗保险制度。许多商业健康保险计划在授予医疗保险接受者的那些福利之后，建立了基本福利的模型。

重点是健康，而不是疾病；年度体检不完全包括在医疗保险中，严重疾病的治疗通常也需要共同支付或共同保险。在为商业健康保险制定了基本计划设计之后，根据计划发起人（例如雇主）的要求，还会增加其他福利。

要了解医疗保险计划的基本内容，您可以访问其网站。医疗保险不是“早期采用者”制度；因此，大多数新技术通常根本没有被覆盖，或者没有像其他经过更多时间测试的技术那样被有力地覆盖。一个例子是药物洗脱支架与裸金属支架在心脏手术或陶瓷髋关节置换与传统金属支架。与那些可能被视为“测试程序”的程序相比，更容易获得经验证程序的覆盖率。同样，覆盖的实验室测试往往落后于最新技术；ThinPrep pap测试就是一个例子。

通常不包括的服务

尽管每个福利计划都是不同的，这取决于赞助人的需要，也取决于州的规定（每个州都有自己的保险专员），但有些服务通常不在大多数健康保险计划的范围内。

整容手术

许多改善某人外表的服务，如整形手术和一些皮肤科手术，通常不在典型的计划范围内。有趣的是，因为消费者选择了这些程序，所以他们的价格透明度非常高。想要激光脱毛的消费者可以致电任意数量的供应商，每个供应商都可以立即报价。

生育治疗

这些费用通常不在健康保险的承保范围内，尽管健康保险公司需要支付诊断不孕症所需的所有检查费用。然而，这是各州不同的治疗领域之一。

标示外处方

处方药是针对特定疾病（如自身免疫疾病）进行测试和批准的。有时，这些药物可以开给“标签”上没有列出的疾病。在某些情况下，保险公司可能会拒绝支付这些非标签使用。

产品或服务中的新技术

弥补这些成本通常进展缓慢，特别是如果技术无法证明成本增加带来的额外好处。医疗公司的任务是证明一种新的药物、产品或测试为消费者提供了可衡量的利益，这样的成本将提高死亡率或发病率（基本上，挽救生命或减少不健康）。由于医疗保险不是新技术的早期采用者，其他保险计划通常也会跟进，等待更多的数据，然后再将其纳入保险福利。

你有什么办法？

虽然有些服务通常不包括在内，但也有一些“特殊情况”，保险公司在这些情况下会作出例外，并涵盖这些服务。然而，在许多不包括服务的情况下，消费者可以采取其他一些行动。

获取新技术的覆盖范围

在新技术比旧技术提供额外好处的情况下，消费者会尝试几种方法让保险公司付款。许多保险公司要求医生“证明”为什么昂贵的程序或产品更有益。此外，保险公司可能会为一项手术支付特定金额，患者可以支付差额以获得新技术，换句话说，部分保险是可用的。这个过程的第一步是与保险公司讨论保险范围，确定保险范围，并与医生就总费用和您需要支付的费用达成协议。

获得新药保险

市场上推出的许多新药或服务都要经过试验，以测试其额外的益处或用途。消费者可以尝试进入其中一个试用期，并在试用期内获得服务或产品。然而，尽管每个试验的设计都不同，但许多试验都有一组接受“安慰剂”的参与者，这是一种虚假的治疗，因此你不能保证得到药物或服务。您的医生应该能够帮助您了解任何可用的试验，因为食品和药物管理局（FDA）要求列出药物试验。

购买保险计划附加条款

健康保险公司为被保险人提供购买附加条款的选择，附加条款是一项附加的保单功能，用于特定的保险福利。然而，这些车手可能是昂贵的，可能无法购买所有的治疗。

上诉驳回

被保险人可以对保险公司的拒绝提出异议。要求各保险公司向被保险人提供上诉所需的程序。此外，如果上诉程序导致另一次拒绝，被保险消费者可以向州保险专员提出上诉，要求对案件进行复审。这个过程可能有点冗长，但往往是没有成本的被保险人。

管理式医疗计划有关于使用 网络内和网络外护理必须遵循，以确保服务覆盖。

其他保险隐患

一些医生的办公室将帮助消费者通过保险迷宫来确定保险范围。然而，作为消费者，最好直接与保险公司沟通，以确认程序是否涵盖在内。令人沮丧的是，保险公司有时会拒绝与被保险人交谈，而只与医生的办公室交谈。但坚持总有回报。

消费者还需要注意保险范围的许多其他缺陷。最常见的有：

• 预先批准：许多保险计划需要预先批准或事先授权某些医疗服务，如手术或住院。您或您的医生必须在您接受治疗之前联系保险公司以获得授权；如果你没有，这项服务可能不在你的保险范围之内。
• 网络内与网络外：许多保险计划，如健康维护组织（HMO），都是由网络内的医生和设施设计的。这些网络供应商通常与保险公司签订合同，为各种服务支付商定的价格。同样重要的是，要确保涵盖了程序的所有组件。例如，检查不仅外科医生和医院在网络中，而且麻醉师也在网络中。并确保测试发送到网络内或首选实验室。
• 处方药成本：处方药的成本和覆盖范围因计划的处方集而异。处方集，通常可以在健康保险公司的网站上找到，通过它们的等级状态（价格从1级上升到3级，有时是4级）、替代品或仿制药版本来详细说明更便宜的药物。此外，一些特殊药物，如注射药物，可能需要额外的预先批准，然后保险公司才会支付。

底线

理解和遵循健康保险的指导方针是复杂的。许多公司为会员提供了访问安全网站上大量信息的途径。这些信息可以帮助会员选择医生或设施，审查药物处方，并了解其他关键信息。但要了解什么是保险福利，最好的做法是与保险代表进行现场讨论。随着越来越多的医疗费用被推到保险计划成员身上，越来越多的“购物”决定也应该由成员做出。