“先決條件”和“實驗程式”這兩個詞對美國的病人來說常常是壞訊息。因為在許多情況下，醫療保險提供者通常不需要支付相關費用。

本文有助於解釋術語，以幫助您避免當您的醫療需求不在您的醫療保險範圍內時可能出現的挑戰。

定義預先存在的條件

預先存在的疾病是指在患者與健康保險提供者簽約之日之前存在的醫療疾病、傷害或其他疾病。大多數保險公司使用兩種定義中的一種來確定這種情況。

根據“客觀標準”的定義，先決條件是指患者在參加新的醫療保險計劃之前已經接受過醫療建議或治療的任何情況。

根據更廣泛的“謹慎的人”的定義，預先存在的條件是任何癥狀的存在和謹慎的人會尋求治療。預先存在的疾病可能包括嚴重的疾病，如癌症；不太嚴重的情況，如斷腿；甚至處方藥。

值得註意的是，懷孕是一種既往的疾病，無論是否接受過治療，都會得到治療。

當你知道哪一個定義適用於你的情況時，這些定義是相當容易理解的，但是當你考慮到關於保險範圍的附加規則之後，它就變得更加複雜了。瞭解醫療保險可移植性和責任法案（HIPAA）開始了對官僚機構的瞭解，該法案為參加集團醫療保險計劃的消費者提供了有限的醫療保險範圍和現有條件方面的保護。

關鍵要點

• “預先存在的條件”和“實驗程式”通常不包括在
• 先存狀態是指由疾病引起的身體或精神狀態 在一個人與健康保險提供者簽約之前就已經存在的疾病或傷害。 
• 客觀標準和謹慎人是保險公司用來界定先決條件的兩個定義。

三個保險和先決條件的例子

換工作

第一個是換工作。如果你在前僱主的醫療保險計劃中投保，併在新僱主那裡工作，你的新僱主的醫療保險計劃可以強制執行六個月的“回顧”期。在這段時間內，您必須有“可信賴的保險”，並且沒有超過63天的休息時間，以便對先前存在的疾病立即進行治療。信用保險包括集團醫療保健計劃、私人醫療保險和COBRA保險；它也可以包括醫療保險或醫療補助。

可信覆蓋率的計算用於確定是否可以立即治療先前存在的疾病，以及如果患者不能立即獲得治療資格，必須等待多長時間。例如，如果您為前僱主工作了15個月，並且有連續的醫療保險，然後立即轉到新僱主，您將獲得15個月前保險的信用。任何先前存在的情況都可以立即治療。

另一方面，如果您為前僱主工作了15個月，享受了11個月的醫療保險，然後停止了3個月的保險，然後又恢復了一個月的保險，那麼只有最後一個月的保險才是可信的，因為保險中斷時間超過了63天。在這種情況下，新僱主的醫療保險可能會在11個月內拒絕治療原有的疾病。

一些僱主將醫療保險細分為五個附加類別，使問題更加複雜：精神健康、藥物濫用、處方藥、牙科和視力。每一類護理都有六個月的回顧期。如果您在過去12個月內沒有醫療保險，您的新僱主的醫療保險計劃可以拒絕對先前存在的疾病進行長達一年的治療。如果您沒有在有資格的情況下儘快加入新計劃，則延遲註冊可將保險範圍延長至18個月。

購買私人醫療保險

在第二種情況下，如果你有僱主贊助的醫療保險，並且想要或需要購買私人醫療保險（比如說，因為你的眼鏡蛇用完了），HIPAA保證，如果您在過去18個月內獲得了不超過63天的連續醫療保險，新的保險公司將承保先前存在的疾病(有關私人保險的更多資訊，請閱讀購買私人健康保險。）

轉換保險供應商

在第三種情況下，如果您自己購買的保險計劃與您的僱主無關，那麼如果您希望更換保險提供商，您可能很難找到現有治療的保險範圍。私人保險公司可能會回顧你的醫療記錄，拒絕為你提供保險，即使你多年前的病情已經得到治療。

請記住，保險公司在客戶沒有生病的情況下就可以獲利，因此接受一個有風險的客戶並不符合他們的最佳財務利益。記住這一點，如果你目前正在接受治療的醫療條件或有一個嚴重的條件在過去，找到一個新的保險公司可能是一個真正的挑戰。

實驗程式和保險範圍

當你有一個預先存在的疾病時獲得健康保險是一個艱難的挑戰，讓保險公司支付實驗性治療有時是不可能的。實驗過程有各種各樣的定義。

例如，“不被醫學界普遍接受”是與實驗程式有關的常用短語。這些研究性的治療方法通常是開發治療和治癒嚴重疾病（如癌症）的努力的一部分。但它們通常也相當昂貴，因此保險公司有拒絕承保的經濟動機。各種乾細胞治療就是這類手術的一個例子。

要瞭解您的醫療保健提供者將哪些程式歸類為實驗性的，請閱讀您的政策資訊。如果您無法在現有資料中找到詳細資訊，請與您的提供商聯絡，並要求提供保險政策的書面概述。

如果你尋求治療的程式被歸類為實驗性的，因此被拒絕了你的保險供應商，你可以上訴的決定。如果你在上訴中敗訴，你可以將案件告上法庭，儘管法律體系通常進展緩慢，這可能對重病患者不利。

底線

為避免先發疾病帶來的併發症，請採取一切必要措施維持醫療保險。當你換工作時，立即（或在公司允許的情況下儘快）申請新的保險，以避免超過63天的休息時間。

如果你丟了工作，請註冊COBRA繼續你的福利。如果你的COBRA保險在你找到新僱主之前就結束了，那麼購買私人健康保險。如果所有這些都失敗了，請聯絡您的州保險專員，瞭解該州的風險池保險計劃。

有關更多資訊，請參閱保險簡介：健康保險和尋找安全和負擔得起的工作後健康保險。