“先决条件”和“实验程序”这两个词对美国的病人来说常常是坏消息。因为在许多情况下，医疗保险提供者通常不需要支付相关费用。

本文有助于解释术语，以帮助您避免当您的医疗需求不在您的医疗保险范围内时可能出现的挑战。

定义预先存在的条件

预先存在的疾病是指在患者与健康保险提供者签约之日之前存在的医疗疾病、伤害或其他疾病。大多数保险公司使用两种定义中的一种来确定这种情况。

根据“客观标准”的定义，先决条件是指患者在参加新的医疗保险计划之前已经接受过医疗建议或治疗的任何情况。

根据更广泛的“谨慎的人”的定义，预先存在的条件是任何症状的存在和谨慎的人会寻求治疗。预先存在的疾病可能包括严重的疾病，如癌症；不太严重的情况，如断腿；甚至处方药。

值得注意的是，怀孕是一种既往的疾病，无论是否接受过治疗，都会得到治疗。

当你知道哪一个定义适用于你的情况时，这些定义是相当容易理解的，但是当你考虑到关于保险范围的附加规则之后，它就变得更加复杂了。了解医疗保险可移植性和责任法案（HIPAA）开始了对官僚机构的了解，该法案为参加集团医疗保险计划的消费者提供了有限的医疗保险范围和现有条件方面的保护。

关键要点

• “预先存在的条件”和“实验程序”通常不包括在
• 先存状态是指由疾病引起的身体或精神状态 在一个人与健康保险提供者签约之前就已经存在的疾病或伤害。 
• 客观标准和谨慎人是保险公司用来界定先决条件的两个定义。

三个保险和先决条件的例子

换工作

第一个是换工作。如果你在前雇主的医疗保险计划中投保，并在新雇主那里工作，你的新雇主的医疗保险计划可以强制执行六个月的“回顾”期。在这段时间内，您必须有“可信赖的保险”，并且没有超过63天的休息时间，以便对先前存在的疾病立即进行治疗。信用保险包括集团医疗保健计划、私人医疗保险和COBRA保险；它也可以包括医疗保险或医疗补助。

可信覆盖率的计算用于确定是否可以立即治疗先前存在的疾病，以及如果患者不能立即获得治疗资格，必须等待多长时间。例如，如果您为前雇主工作了15个月，并且有连续的医疗保险，然后立即转到新雇主，您将获得15个月前保险的信用。任何先前存在的情况都可以立即治疗。

另一方面，如果您为前雇主工作了15个月，享受了11个月的医疗保险，然后停止了3个月的保险，然后又恢复了一个月的保险，那么只有最后一个月的保险才是可信的，因为保险中断时间超过了63天。在这种情况下，新雇主的医疗保险可能会在11个月内拒绝治疗原有的疾病。

一些雇主将医疗保险细分为五个附加类别，使问题更加复杂：精神健康、药物滥用、处方药、牙科和视力。每一类护理都有六个月的回顾期。如果您在过去12个月内没有医疗保险，您的新雇主的医疗保险计划可以拒绝对先前存在的疾病进行长达一年的治疗。如果您没有在有资格的情况下尽快加入新计划，则延迟注册可将保险范围延长至18个月。

购买私人医疗保险

在第二种情况下，如果你有雇主赞助的医疗保险，并且想要或需要购买私人医疗保险（比如说，因为你的眼镜蛇用完了），HIPAA保证，如果您在过去18个月内获得了不超过63天的连续医疗保险，新的保险公司将承保先前存在的疾病(有关私人保险的更多信息，请阅读购买私人健康保险。）

转换保险供应商

在第三种情况下，如果您自己购买的保险计划与您的雇主无关，那么如果您希望更换保险提供商，您可能很难找到现有治疗的保险范围。私人保险公司可能会回顾你的医疗记录，拒绝为你提供保险，即使你多年前的病情已经得到治疗。

请记住，保险公司在客户没有生病的情况下就可以获利，因此接受一个有风险的客户并不符合他们的最佳财务利益。记住这一点，如果你目前正在接受治疗的医疗条件或有一个严重的条件在过去，找到一个新的保险公司可能是一个真正的挑战。

实验程序和保险范围

当你有一个预先存在的疾病时获得健康保险是一个艰难的挑战，让保险公司支付实验性治疗有时是不可能的。实验过程有各种各样的定义。

例如，“不被医学界普遍接受”是与实验程序有关的常用短语。这些研究性的治疗方法通常是开发治疗和治愈严重疾病（如癌症）的努力的一部分。但它们通常也相当昂贵，因此保险公司有拒绝承保的经济动机。各种干细胞治疗就是这类手术的一个例子。

要了解您的医疗保健提供者将哪些程序归类为实验性的，请阅读您的政策信息。如果您无法在现有资料中找到详细信息，请与您的提供商联系，并要求提供保险政策的书面概述。

如果你寻求治疗的程序被归类为实验性的，因此被拒绝了你的保险供应商，你可以上诉的决定。如果你在上诉中败诉，你可以将案件告上法庭，尽管法律体系通常进展缓慢，这可能对重病患者不利。

底线

为避免先发疾病带来的并发症，请采取一切必要措施维持医疗保险。当你换工作时，立即（或在公司允许的情况下尽快）申请新的保险，以避免超过63天的休息时间。

如果你丢了工作，请注册COBRA继续你的福利。如果你的COBRA保险在你找到新雇主之前就结束了，那么购买私人健康保险。如果所有这些都失败了，请联系您的州保险专员，了解该州的风险池保险计划。

有关更多信息，请参阅保险简介：健康保险和寻找安全和负担得起的工作后健康保险。