如何对拒绝医疗保险提出上诉(appeal a denial of medicare)
第1部分第1部分（共6部分）：请求重新判决（上诉级别1）
- 1阅读您的医疗保险摘要通知。每三个月，你应该收到一份在该时间段内向联邦医疗保险（Medicare）支付的服务和用品的摘要。你还将看到医疗保险是否同意支付全部或部分费用。当医疗保险摘要通知到达时，查看一下，并注意是否有医疗保险选择不报销的事项。每一份医疗保险摘要通知都应告知您如何上诉。
- 2如果你需要快速上诉，请做出决定。如果你认为等待会严重损害你的健康，你有权在72小时内做出决定。如果你想快速处理上诉，那就和你的医生谈谈。
- 3.寻求帮助。你可以申请联邦医疗保险。例如，您可以联系您的州健康保险援助计划（SHIP）。这些机构为医疗保险受益人提供深入的咨询。您可以使用州健康保险援助计划国家技术援助中心网站（www.shiptacenter.org）上的船舶定位工具找到您所在州的船舶。你可能还想任命某人作为代表。该代表将被授权代表您提起上诉。不同的人可以作为代表。例如，朋友、家人、律师、医生或其他人可以担任代表。要任命代表，您应填写“任命代表”表格，可从以下网址下载：https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms1696.pdf.You也可以通过写信任命代表。确保信中包含以下信息：您的姓名和联系方式您的医疗保险号码您任命某人为您代表的声明代表的姓名和联系方式代表与您的关系和职业地位（如医生）授权向客户发布个人和可识别健康信息的声明代表性一份声明，解释为什么以及在多大程度上代表你的签名和日期代表的签名和日期
- 4档案。你应该联系你的医生，收集任何有助于你上诉的材料。您应在提交的每份上诉表格中提供这些文件的副本（而非原件）。和你的医生谈谈哪些信息有助于增强你的吸引力。例如，医疗保险可能不认为某些治疗或服务在医学上是必要的。你的医生可以帮助你收集证据，证明这些服务实际上是必要的。
- 5填写“重新确定申请表”你可以在https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/CMS20027.pdf.你可以在PDF中输入信息，也可以打印表格并整齐地填写信息。然后，您将把它邮寄到您的医疗保险摘要通知上提供的地址。一定要留一份记录。
- 6.写封信。如果您不想提交重新确定申请表，则可以发送书面申请。请确保其中包含以下信息：您的姓名和医疗保险号码您申请的项目/服务以及这些服务的日期您不同意最初决定的原因您的签名或指定代表的签名
- 7收到您的医疗保险重新终止通知。在您提交上诉和所有证明文件后，您将在60天内收到裁决。您将在邮件中收到医疗保险重新确定通知。如果你不同意这个决定，你可以上诉到下一个级别。
第2部分第2部分，共6部分：申请复议（上诉级别2）
- 1填写申请表。您可以通过填写“医疗保险复议申请表”并将其邮寄给合格的独立承包商（QIC）来申请复议。QIC是与Medicare签订合同处理上诉的私营公司。他们不参与最初的重新确定。如需申请复议，可下载适用表格，网址为https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms20033.pdf.You可以将您的信息键入PDF或打印出PDF，然后在表单上键入或写入信息。确保你的信息清晰可辨。
- 2.写封信。如果你不想使用表格，你可以写封信并提交。您应确保在信中包含以下信息：您的姓名和医疗保险号码您请求重新考虑的服务或项目服务日期重新决定的公司（查看您的简要通知）您不同意重新决定的原因您的签名（或指定代表的签名）
- 3.邮寄表格或信件。将您的请求发送至重新确定通知中列出的QIC。一定要寄挂号信，要求回执，这样你就知道已经收到了。保留上诉表的副本以备记录。
- 4.收到书面通知。在你邮寄上诉表格60天后，你应该会收到一份“医疗保险复议通知”如果你想上诉，那么你有60天的时间。此外，如果QIC需要60天以上才能做出决定，您可以要求QIC将您的上诉转交给行政法法官，这是第三级上诉。
第3部分第3/6部分：在法官面前举行听证会（上诉级别3）
- 1检查你是否合格。为了能够上诉到这个级别，你的上诉金额必须至少为160美元。您可以合并索赔以达到此阈值。
- 2.提出请求。在收到“医疗保险复议通知”后60天内，您可以请求行政法法官（ALJ）进行听证。您可以通过填写“行政法法官医疗保险听证会申请”表格提出申请，该表格可在https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/downloads/cms20034ab.pdf.
- 3.改为写封信。如果你不想填写表格，那么你可以写封信。信函必须包含以下信息才能生效：您的姓名、地址和医疗保险号码指定代表的姓名QIC指定的文件控制号码（如有）您的上诉日期您为什么不同意QIC的决定描述您将提交的任何其他证据以及何时提交的声明
- 4.完成请求。将其发送至复议通知中指定的地址。在大多数情况下，您会将其邮寄至俄亥俄州克利夫兰市公共广场200号1260室HHS OMHA集中式码头，邮编44114-2316。
- 5.收到您的听证会通知。收到您的申请后，ALJ将审查索赔，然后安排听证会。您将收到听证会通知，通知您听证会的日期、时间和地点。您将在预定听证会前至少20天收到。
- 6.填写你的回复表。在收到听证会通知后，您必须填写并提交听证会通知回复表，并将其返还给ALJ。表格应该邮寄给你。
- 7.选择你的听力地点。大多数听证会将通过视频会议进行。通过视频会议，你和ALJ将能够看到和听到对方。你将去一个私人房间参加视频会议。技术人员将确保设备正常工作。您可以选择离您最近的视频会议网站。你可以要求与ALJ面谈，但你必须有理由要求。
- 8.出席听证会。在听证会上，ALJ将总结问题，并可能向您提问。如果你有证人支持你的案子，那么他们应该和你一起去视频会议室。法官会向所有证人提问。所有证人都将宣誓作证。还将进行录音。记住说话要清楚，说话前要思考。总是说实话。如果你需要休息，那么礼貌地问法官你是否可以休息。
- 9.收到书面决定。在大多数情况下，ALJ会在90天内将书面决定邮寄给你。如果你不同意ALJ的决定，那么你有60天的时间提出上诉。如果ALJ没有及时做出决定，那么你可以请求将你的案件转交给医疗保险上诉委员会，这是第四级上诉。
第4部分第4/6部分：向联邦医疗保险上诉委员会上诉（上诉级别4）
- 1阅读你的听证决定。ALJ发送给您的决定将包含有关您向医疗保险上诉委员会上诉的重要信息。例如，ALJ的决定应该告诉您要联系谁进行上诉。
- 2.填写表格。您可以通过填写“行政法法官（ALJ）医疗保险决定/解雇复审申请”表格，向上诉委员会提出上诉。可从以下网址下载：http://www.hhs.gov/dab/divisions/dab101.pdf.You将需要打印此表格并输入或写入信息。您还需要附上ALJ决定或解雇令的副本。一定要复印一份，但保留原件以备记录。
- 3.写封信。如果你不想使用提供的表格，那么你也可以写信。请确保包含以下必要信息：您的姓名和医疗保险号码您正在上诉的项目或服务，包括这些服务的日期（参见您的ALJ裁决）您在声明中指出您不同意行政法法官裁决的部分，包括您不同意ALJ裁决日期的原因您的签名或您指定的代表的签名ALJ听证会办公室（如果ALJ未及时发布裁决）
- 4问个问题。如果您有任何疑问，请致电（202）565-0100与医疗保险上诉委员会工作人员联系。记下你打电话的时间和与谁通话。同时尽可能地总结对话。
- 5.邮寄表格/信件。你应该把信寄到ALJ决定中提供的地址。您也可以将上诉请求传真至（202）565-0227。如果您通过传真发送请求，则无需邮寄副本。留一份记录。
- 6收到书面决定。通常，上诉委员会会在收到你的请求后90天内发出书面决定。如果你不同意这个决定，那么你可以向联邦地区法院上诉，这是第五级上诉。如果上诉委员会花费的时间太长，那么你可以要求上诉委员会将你的案件提交到下一个级别。
第5部分第5部分，共6部分：请求联邦地区法院进行司法审查（上诉级别5）
- 1满足最低金额。为了在联邦地区法院寻求司法审查，您的索赔金额必须至少为1600美元（2019年为1630美元）。你也许可以合并索赔来满足这个金额。
- 2阅读上诉委员会的决定。该裁决应该为你提供如何向联邦地区法院上诉的指导。
- 3.与律师会面。一旦你决定跟进上诉直到联邦地区法院，你现在就需要专业的法律援助。联邦法院的规则很复杂。此外，你的索赔可能值一大笔钱。你不想在联邦地区法院败诉，因为你不了解法庭程序。你应该通过访问你所在州的律师协会，找到一位经验丰富的医疗保健或医疗保险律师。这个协会应该运行一个转诊程序，或者掌握如何获得转诊的信息。
- 4.投诉。你将向联邦法院提起诉讼。你应该让你的律师来处理。请注意，联邦法院的诉讼程序极其缓慢。有关更多信息，请参见提交联邦诉讼。
第6部分第6/6部分：提起医疗保险处方药上诉
- 1.和你的医生谈谈。对你的医疗保险处方药计划中的拒绝提出上诉类似于对“原始医疗保险”决定提出上诉。然而，你首先需要和你的医生谈谈。询问是否有任何非专利、非处方药可以代替医疗保险拒绝支付的药物。
- 2请求确定覆盖范围。你或你的医生需要联系你的处方药计划。要求确定覆盖范围。如果你还没有购买这些药物，那么你可以通过打电话向计划提出请求。如果您已经购买了药物并希望报销，那么您必须填写“医疗保险处方药覆盖范围确定申请”表格，该表格可在以下网址下载：https://www.cms.gov/Medicare/Prescription-Drug-Coverage/PrescriptionDrugCovGenIn/downloads/ModelCoverageDeterminationRequestForm.pdf.填写并邮寄到提供的地址。留一份记录。
- 3.接受决定。该计划有72小时通知您其决定。如果你需要快速确定，那么请你的医生打电话解释为什么不接受药物会危害你的健康。您将在24小时内收到一份快速裁定。
- 4.请求重新确定。如果你对计划的决定不满意，那么你可以重新决定。你应该遵循你的计划最初的拒绝通知中的指示。你有60天的上诉时间。您可以通过电话或书面形式请求重新确定。如果你需要快速做出决定，请解释原因。该计划将审查您的请求，并在72小时内（对于加急请求）或7天内（如果是标准请求）发出书面“重新确定通知”。
- 5请求独立审查实体（IRE）重新考虑。在收到“重新解雇通知”后，你有60天的时间向法院上诉。您应该阅读重新确定通知并遵循说明。你应该收到一份“复议申请表”，你可以使用它。
- 6.继续上诉。如果IRE对你不利，那么你可以继续上诉，使用与原始医疗保险上诉相同的程序（如上所述）。程序如下：3级：向行政法法官（ALJ）上诉4级：向医疗保险上诉委员会上诉5级：向联邦地区法院上诉
- 如果你正在申请处方药鉴定，那么你应该让你的医生参与进来。你的医生可以提出你需要药物的论点，也可以谈论拒绝药物会如何损害你的健康。
- 发表于 2022-05-14 01:11
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- 分类：商业金融
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