医疗审查护士是做什么的？
医疗审查护士评估病人记录以确定治疗的医疗必要性。这通常被用作批准和拒绝保险索赔的依据。这类护士也可以为医院或类似机构工作，帮助管理人员决定提供何种治疗，以及在什么情况下进行潜在的实验性程序最合适。医疗审查护士通常需要有一个有效的护士执照和几年的病例管理和直接护理病人的经验。
保险公司可能有一揽子政策，不经审查就批准基本治疗，而把其他问题交给医疗审查护士。如果一项治疗可能有问题，或者有成本较低的替代方案，这可能会引发审查。同样，如果没有遵循保险协议，或对诊断的有效性有疑虑，也会引发审查。医疗审查护士会查看病人的记录，也可能与病人和护理提供者会面讨论情况。这提供了一个了解可能影响决定的情有可原情况的机会。
作为他们工作的一部分，医疗审查护士可能会进行研究，以了解更多关于不寻常的条件和治疗。他们通常会跟上最新的标准协议，以了解护理提供者所做的决定，并可能跟踪某个特定领域的研究，为医疗审查做好准备。在对案件进行仔细考虑后，医疗审查护士可以就如何进行发出建议。随之而来的是一份详细的文件，包括情况、采取的行动和任何研究的结果，以解释护士为什么批准或拒绝索赔。
除了查看个别案例外，医疗审查护士还可以与保险公司合作制定标准和协议。他们可能会认为一些诊断和治疗是基本的，应该被批准，并可以提供关于标记可疑情况的准则。这可以简化公司的运作，让审查人员专注于真正需要这种二次评估的案件。当病人对拒赔提出上诉时，医疗审查护士也可能有必要与保险代表合作，更详细地了解案情，帮助保险代表确定是否推翻拒赔。
审查员考虑的是病人的需求、治疗方案和替代方案，以及总体费用。虽然他们的任务是为保险公司省钱，但他们也负责确保病人的治疗得到适当的保障。如果某样东西看起来有医学意义，即使是费用，医疗审查护士通常会批准它。
- 发表于 2022-02-16 11:25
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- 分类：教育
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