第1部分第1部分，共3部分：提供背景信息

1. 1患者的背景信息。背景信息将帮助你建立评估的背景。让患者放松，使访谈富有成效且信息丰富。保持眼神交流和闲聊，以便患者能够轻松地提供评估所需的信息。一些信息是基本的，比如患者的年龄、性别和种族。一些信息将更能说明患者的情况。

2. 2记录患者的病史。勾选评估中适用的所有框。在需要额外说明的地方进行注释。包括当前的药物（处方药和非处方药）。记录患者的药物滥用史。列出客户目前正在服用的所有精神病药物。请记住，有时身体状况会模仿精神疾病。例如，如果一名患者患有无法控制的哮喘和焦虑症，那么哮喘实际上可能会引发焦虑。

3. 3记录患者的心理健康史。鼓励患者用自己的话进行叙述。他们提供的故事使他们能够描述相关的社会环境和情感反应，否则这些可能不会被揭示。请记住，询问患者的心理健康史对他们来说可能非常私人。试着表现出一种冷静、开放的态度，这样他们会觉得和你讨论这个问题很舒服。说明以前的评估、诊断日期、转诊和治疗反应。包括有关出现问题的开始、症状、以前的治疗和提供者的详细信息。

4. 4在评估纸上记录文化因素。在这部分评估中，你应该包括种族、移民、语言、宗教、性取向。记录文化因素对患者行为的影响。

第2部分第2部分，共3部分：撰写评估

1. 1.完成调查结果的叙述性摘要。这是对收集到的信息以及记录的所有元素如何导致患者出现问题的广泛书面解释。认识到患者病史的每个组成部分都很重要，并且会影响患者的治疗，从患者的主诉到患者的家族史。

2. 2描述患者出现的心理健康问题。包括目前的症状和行为。包括呈现问题的开始、持续时间和强度的描述。从客户那里寻找非语言线索，例如无法进行眼神交流和紧张。观察并记录患者的卫生、清洁、衣物选择、行为、情绪和身体异常。

3. 3评估患者的心理社会史。包括出生、童年、家族史和社会关系。描述患者的家族史和当前关系。说明患者的病史和当前状态。例“吉姆HIV呈阳性，已经三年了，T细胞计数在正常范围内。”列出从患者的支持系统到教育和就业等多种因素。注意患者的优点和缺点。患者似乎愿意解决目前的问题吗？患者是否会在适当的支持系统下工作？患者是否有可能无法完成治疗的医疗问题或财务问题？

4. 4评估患者的风险因素。提供详细信息，根据访谈期间收集的信息对风险因素进行评估。风险因素的例子：自杀、杀人、无家可归、创伤、忽视、虐待、家庭暴力。

5. 5勾选所有适用的方框，完成心理状态检查。这将包括思想内容（强迫、幻觉、妄想）、情感、情绪和方向。需要您的评论和描述。示例：行为：“适当”、“不适当”，然后描述行为。

6. 6.完成医疗必要性标准。在评估的这一部分中，您需要描述患者的损伤。这些类别包括健康、日常活动、社会关系和生活安排。如果选中，它们将需要详细描述。

第3部分第3/3部分：诊断和治疗患者

1. 1在诊断患者时采用多层面方法。《精神疾病诊断和统计手册》用于对精神疾病诊断进行分类。然而，形式正在改变。新格式以“主要诊断”开头，这种情况之后应该加上短语“主要诊断”或“就诊原因”保险公司可能仍然需要评估五个维度（Axis）的旧方法。包括每个轴的诊断：轴I：主要表现问题（如重度抑郁障碍或双相障碍）。第二轴：人格障碍（例如：边缘人格障碍）或智力障碍第三轴：医疗问题（只有MDs才能诊断这些问题）第四轴：心理社会和环境问题SAXIS V：功能的整体评估（GAF）是一个数字评分，评分范围为患者当前的功能，以及他或她所面临的生活压力。GAF评分为91-100意味着患者功能良好，能够轻松应对生活中的压力源。GAF得分为1-10表示患者对自己和/或他人构成危险。
2. 2为患者推荐治疗。你的建议应该基于你的叙述性总结和评估。你的治疗目标必须在特定的完成时间范围内可以衡量。评估的一部分涉及确定患者认为治疗的理想结果。例如，一些患者可能只想接受治疗，另一些患者可能只想要药物，还有一些患者可能更喜欢两者的结合。你必须尝试以临床上仍然合适的方式让患者到达他们想要的地方。编制一份治疗目标清单。例如：减少风险因素，减少功能损害。指出有患者参与的计划预防措施。例如愤怒管理、家长培训、问题解决。

3. 3通过记录患者对治疗的理解来完成。你的评估应该以患者对治疗过程及其目标的理解来结束。评估的这一部分表明，患者知道已决定的治疗过程，并愿意与之合作。当患者与医生就治疗过程达成一致时，他们会报告更好的治疗结果。通过在患者和精神卫生保健提供者之间实施协商过程，确保有效干预。

• 询问关于患者当前问题和病史的开放式问题。你注意到的信息来自患者生活的各个方面。让他们讲述自己的故事。（提出开放式问题还有一个额外的好处，那就是可以让你观察患者的思维流程。）
• 建议患者记日记。这有助于揭示特定的心理健康症状。
• 如果患者无法有效沟通，请考虑其他信息来源。其他来源包括家庭成员、个案工作者或警察。（如果收到的信息不是医生要求的，则不违反患者保密。）