微小的错误会造成巨大的灾难

“如果我在大学里设置课程,”工程师Foone Turing说,“我会在Challenger灾难上上整整一学期的课,并要求任何远程STEM方向的专业都要上。”因为Foone说,灾难并不像人们想象的那么随机或简单。在102条推文中,Foone解释了挑战者号灾难、2003年哥伦比亚号灾难、泰坦尼克号沉没以及最后一次你因焦虑而崩溃的真正原因,你可以在这里以论文的形式阅读这些推文。...
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“如果我在大学里设置课程,”工程师Foone Turing说,“我会在Challenger灾难上上整整一学期的课,并要求任何远程STEM方向的专业都要上。”因为Foone说,灾难并不像人们想象的那么随机或简单。在102条推文中,Foone解释了挑战者号灾难、2003年哥伦比亚号灾难、泰坦尼克号沉没以及最后一次你因焦虑而崩溃的真正原因,你可以在这里以论文的形式阅读这些推文。

Foone说:“挑战者号的灾难并不是一个错误、缺陷或偶然的机会导致7人死亡和20亿美元宇宙飞船的损失。”在很长一段时间里,这是一系列的错误、缺陷和巧合,在每一步,他们都认为自己可以侥幸逃脱,因为他们认为风险是最小的,他们有大量的工程开销。大多数时候,他们是对的。但有一天,他们不在了。”

越轨规范化

Foone描述了导致这些著名灾难的捷径和错误的具体级联,以及在本应安全的道路上导致可怕车祸的类似级联。常见的因素是,一个系统是建立和压力测试的一组情况下,然后再延长一点,在正常使用,最后延长到目前为止,在一个非最佳的情况下,某物达到一个突破点。所有的软糖和津贴都会在灾难性的失败中分崩离析。Foone说,这被称为“越轨的正常化”(Diane Vaughn在她的书《挑战者发射决定》(Challenger Launch Decision)中创造的一个术语)。

例如,某条路的限速是每小时50英里。但由于司机总是推它,工程师确保道路是安全的一路高达70英里每小时在正常条件下。不可避免地,司机们最终会以每小时60英里的速度驾驶,因为大家都知道这仍然是安全的。然后一些人认为驾驶速度比“正常”的60英里每小时快一点肯定是安全的。还有一些走得更快。然后下起了雨,有人仍然以每小时80英里的速度行驶,他们撞死了。

每个设计系统的人都在不断地与越轨行为的正常化作斗争。设计的东西越多,用户就越会滥用它。我们在进行军备竞赛。不仅仅是设计师和工程师,我们每个人都在设计自己的生活,都有一种越轨的常态化。

个人灾难准备

我们都有过这样的经历:考试不及格是因为我们通宵加班太多,或者错过了最后期限是因为我们找不到本以为周末可以加班的时间,或者因为我们和伴侣积怨太多而大吵一架,或者因为医疗费而破产,因为我们花了挣来的钱,试图生活在贪婪的****体系中。

是的,我们周围的系统会产生某些压力源和故障点,在这些系统修复之前,我们必须尽量不要在它们上面叠加太多其他压力源。就我个人而言,作为一个三个月大婴儿的父亲,我很清楚这一点!以前,如果洗衣服、洗盘子或买杂货都没有完成,那么其他的事情就会进展顺利,直到周末,整个家庭都能正常运转。抚养一个婴儿会给系统带来更大的压力,因此在睡觉前启动洗碗机,或者及时装上衣服,把所有东西弄干并折叠起来就变得至关重要了。婴儿是一系列的小灾难,所以留给其他孩子的空间就少了。

灾难感知移情

第二个个人教训(对新父母来说是另一个重要的教训):你周围的每个人都在管理着一整套压力和即将发生的灾难,有时比你要多得多,所以你应该对他们有耐心和同情心。

用不太私人的话来说,这就是为什么要求某人“只花五分钟时间”或“几块钱”的要求比你想象的要大。这就是为什么当你想要别人的东西时,你应该考虑每一个可能的障碍,牺牲旅行时间,机会成本,杂费,然后自己承担。在工作场所附近见一个人,付帐单,偷偷地填写截止日期,这样延误就不会是一场灾难。

在亲密的关系中,寻找对方越轨行为的正常化,并帮助他们缓和。从对方的盘子里拿走东西,交换差事或约会,整合资源,在紧张时期互相掩护。给自己同样的同理心。

然后,当然,准备好适应,因为越轨的正常化对我们所有人来说都是存在的。我们所能做的就是减少它造成灾难的机会。

Twitter上异常线程Foone的规范化

偏离规范化:论文格式| Foone on Thread reader

  • 发表于 2021-05-14 06:06
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