临床进展记录是在心理健康领域编写的,用于评估行为和进展,跟踪治疗目标,并对治疗过程进行书面记录。每个心理健康机构在撰写临床进展记录时都会有略微不同的程序和文书工作,但仍有一些关键领域应始终包括在内。每次个人参加会议时都会写进度记录,服务终止时会写结业记录。
在与客户或患者交谈后尽快写下临床进展记录。记住会议的细节是很重要的。把它们写在会话发生的地方。
在你工作的机构中,使用为进度说明指定的模板或计算机程序编写说明。如果是自营职业者,则为进度记录创建模板,并将记录锁定在安全的地方,如带锁的文件柜。
写下重要信息,如日期、预约时间、客户或患者姓名以及您的姓名。包括会议期间发生的事情的简要总结,使用了什么技术和理论,客户是否有任何自杀想法和任何诊断。
写下患者在治疗过程中遇到的任何症状,如注意力不足、焦虑或抑郁行为。包括自上次会议以来取得的任何进展。包括患者正在服用的任何药物以及这些药物是否已改变的信息。
完成后在表格上签名并注明日期。为您的记录制作一份副本,并将原始副本放入客户或患者的永久文件中。
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