方法1方法1/3：用尽内部上诉程序

1. 1要求以书面形式拒绝报道。HMO通常使用延迟作为默认拒绝。如果你放弃投保，公司的延迟可能最终会产生拒绝的效果。直接与HMO联系，坚持让他们做出最终决定，并以书面形式做出决定。如果您的医疗卫生组织不断拖延，请发送一份书面请求，要求对覆盖范围做出最终决定。尽早建立书面记录。如果你最终不得不起诉你的医疗保健组织，这将对你有所帮助。无论何时拨打HMO的客户服务号码，都要写下通话的日期和时间以及与您通话的人的姓名，从而创建通话记录。然后对讨论内容做一个基本总结。在你结束通话之前，把你的笔记读给对方听，以确认你的笔记是准确的。HMO通常会记录客户服务电话。。

2. 2仔细阅读HMO的申诉政策。您的HMO必须向您提供概述内部审查流程的申诉政策。通常，在寻求外部帮助之前，必须遵循这一内部审查流程。如果你错过了最后期限，你的医疗卫生组织可以以此为借口拒绝承保。只有在收到HMO的正式书面拒绝保险后，您才能利用内部审查流程。这就是HMO经常使用延迟而不是拒绝的原因。官方的否认启动了审查过程。另一方面，延迟的决定通常不能被审查。。

3. 3了解覆盖决策的监管期限。您所在州可能会要求HMO在提出覆盖请求后的特定时间内提供覆盖的最终决定。你所在州监管HMO的机构将有更多关于适用于你情况的任何截止日期的信息。认证机构，如国家质量保证委员会(https://www.ncqa.org/)，美国医疗保健委员会认证/URAC(https://www.urac.org/)，或卫生保健组织认证联合委员会(https://www.jointcommission.org/)，可能有比你所在州法律更严格的要求。搜索这些组织，查看您的HMO是否为成员。如果您遇到延误问题，并且您找到了一个适用的截止日期，请联系您的HMO，让他们知道您理解自己的权利，并且您有权在该截止日期之前做出书面保险决定。。

4. 4向您的HMO提交关于该决定的书面上诉。如果您的医疗卫生组织做出官方决定拒绝特定治疗的覆盖范围，它必须向您发送该决定的书面通知。你的通知将概述拒绝的原因，以及如果你想上诉该决定，你可以做什么。上诉请求通常必须以书面形式提交。你的拒绝通常会包括一张表格，你可以填写表格对决定提出上诉。它会告诉你在哪里可以提交表格。在发送给HMO之前，为您的记录制作一份副本。如果您将书面表格邮寄给您的HMO，请使用要求回执的挂号信，以便您有收到上诉日期的证据。小贴士：如果你病得太重，无法独自处理这个过程，你可以指定一位朋友或家人代表你。起草一份书面同意书，指定此人为您的授权代表，并将其与您的书面上诉一起发送给您的HMO。。

5. 5等待HMO的回复。一旦收到您的上诉，您的HMO将有一段有限的时间来审查保险决定。HMO的时间因州而异，但一般在30天左右。审核过程结束后，您将收到一封邮件中的书面决定。如果需要更多信息来完成对您的拒绝的审查，您的HMO可能会致电。例如，你可能会被要求去看另一位医生，就治疗提出第二甚至第三种意见。您的医疗保健组织将支付您需要看的任何医生的费用。。

6. 6.确定你是否有权接受独立的医疗审查。在一些州，你可以在HMO确认拒绝承保后要求进行独立的医疗审查。如果您患有严重衰弱或危及生命的疾病，并且您的卫生管理办公室已确定建议的治疗是实验性或调查性的，则通常允许进行独立的医学审查。HMO通常不提供实验性或调查性治疗的报道。然而，如果你能证明推荐的治疗方法是唯一可以缓解症状的方法，你可能会得到部分甚至全部的治疗。通过独立的医学检查，医生或其他专家会检查你的病情和可用的治疗方法，然后提出治疗建议。。

方法2方法2/3：向州监管机构投诉

1. 1确定适当的国家机构。如果您的HMO在内部审查过程后继续拒绝承保，您可以向所在州监管HMO的机构提起上诉。即使你的州政府机构无权就个别案件做出覆盖决定，HMO也不喜欢记录在案的大量投诉，因此他们可能更愿意在投诉提交后与你合作。有关每个州监管机构的联系信息和网站的图表，请访问：https://www.uphelp.org/sites/default/pdfs/agencies_chart.pdf.只需向下滚动，直到找到您所在州的名称。提示：如果你通过HMO接受医疗保险或医疗补助，你也可以向联邦医疗融资管理局投诉。。

2. 2查看你所在州有关HMO投诉的规定。在你的州政府机构的网站上，你会发现你需要做些什么来投诉你的卫生组织。仔细阅读此信息，并确保在开始投诉流程之前满足所有条件。在某些州，你可能需要证明你已经用尽了HMO提供的内部审查补救措施，或者你已经参与了至少30天的内部审查过程，但没有解决方案。。

3. 3收集与保险范围争议相关的文件。收集你所有的医生报告，以及你与HMO的所有沟通。州政府机构需要这些信息来更好地了解您与HMO之间的争议。制作副本发送给国家机构——不要发送原件。如果您制作了详细说明您与HMO的电话通信的电话日志，也要制作这些日志的副本。你还需要记下你打过的电话号码，以便州政府机构掌握这些信息。。

4. 4.如果需要紧急援助，请拨打国家机构热线。大多数州政府机构都有一个免费电话号码，如果你的健康需求更迫切，你可以拨打这个号码。如果您指定朋友或家人作为授权代表，他们也可以代表您拨打热线。如果你能通过热线获得帮助，你通常不需要先提交正式的书面投诉。

5. 5填写投诉表。您所在州的监管机构将提供一份投诉表，您可以使用该投诉表报告HMO拒绝承保的情况，并解释您为什么认为该决定是错误的。通常情况下，你也可以附上任何支持你观点的文件或其他信息的副本。尽可能完整、诚实地回答表格上的所有问题。如果表格上有你不知道的东西，写下你不知道或没有这些信息。中介机构也许能帮你找到答案。在大多数州，你也可以通过向监管机构写一封信来正式投诉，描述你的情况。如果找不到表单，这可能是最好的选择。代理机构的人会给你回复，如果他们还需要什么来适当处理你的投诉，会告诉你。提示：一些州政府机构也有在线投诉表格，你可以填写并立即提交，以便更快地做出回应。。

6. 6.向国家机构提交投诉。在提交投诉之前，请将填妥的表格复印一份以备记录。如果您使用的是投诉表，它通常有您填写完后应该发送的地址。如果你写了一封信，把它寄到国家机构网站上列出的地址。如果您正在邮寄投诉，请使用要求回执的保付邮件，以便您知道代理机构何时收到您的投诉。

7. 7跟进你的投诉。如果州政府机构的人需要更多信息来处理你的投诉，他们可能会打电话或写信。然而，积极主动是个好主意。在代理机构收到您的投诉后等待大约一周，然后致电并查看状态。如果代理机构需要您提供更多信息，请尽快向他们提供这些信息，以防止在处理您的投诉时出现任何进一步的延误。该机构可能会要求你去看另一位医生，就拒绝治疗的必要性发表意见。通常情况下，此审查不会对您产生任何费用。代理商可能会要求您的HMO支付费用。。

方法3方法3/3：向法庭提出挑战

1. 1聘请一名专门研究健康保险法的律师。医疗保险法是复杂且不断变化的。一位专门研究健康保险法的律师将是最新的，最有能力帮助你。如果你担心成本，你可以通过当地的法律援助办公室找到一位免费或低成本的律师。许多健康保险律师的工作费用也在不断下滑。如果你想向你的医疗卫生组织寻求金钱赔偿，你也可以找一位愿意支付应急费用的律师。这意味着你不必提前支付任何费用。如果你赢了或结案了，他们会得到那笔钱的一部分。提示：大多数健康保险律师提供免费的初步咨询。如果可能的话，安排3到4名律师进行初步咨询，这样你就可以选择你认为最能处理案件的律师。。

2. 2.与你的律师讨论你案件的细节。你的律师可能会对你的医疗状况、你接受的治疗以及你的医疗卫生组织拒绝的治疗提出很多问题。您的律师可能会要求您提供完整的医疗记录以及有关HMO保险范围的信息。你可以向你的律师提供你所掌握的信息，但如果你没有掌握所有信息，也不要担心。他们可以直接向您的医疗保健提供者和HMO索取这些文件。你的律师也可能会让你去另一位医生那里进行另一次独立检查。这次考试你不必自掏腰包。你的律师将为此支付费用，并将费用加到你向HMO索要的款项中。。

3. 3.向适当的法院提起诉讼。根据您的情况，您的案件可能属于州或联邦法律管辖范围。你的律师将知道哪个法院对你的案件拥有适当的管辖权，并将提出申诉以启动诉讼。一旦你的律师提出投诉，你的医疗卫生组织将作出答复。你的律师会和你核对答案的。通常，HMO会否认您投诉中提出的所有指控。

4. 4.如有可能，协商解决争端。你的HMO可能不想卷入公共诉讼。一旦有消息传出你因拒绝保险而提起诉讼，其他人也可能会站出来。你的律师可能会解决这个案子。法律要求您的律师与您讨论任何和解提议。你的律师可以就你是否应该接受和解提议向你提供建议，但他们不能为你做出决定。是否结案只有你有最终决定权。。

5. 5.与你的律师一起为审判做准备。只要你不能结案，你的律师就会继续为审判做准备。随着案件的进行，HMO的律师可能会要求你提供证词。这是一种面试，在面试中，你在回答问题时会宣誓。你可能还需要看其他医生检查。您的律师可能会让您见见各种专家，他们会就您的医疗卫生组织拒绝的治疗是否必要提供专家意见。。

• 签署HMO协议前，请仔细阅读。如果有仲裁条款，请在签署协议前将其划掉并签上首字母。HMO有权放弃一切。